Me inscribo en DUPIXENT MyWay® y autorizo a Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Sanofi US y sus agentes (en conjunto, la “Alianza“) a prestarme servicios que podrían incluir comunicaciones y apoyo con respecto al medicamento y la adherencia, apoyo para la dispensación del medicamento, apoyo en cuanto a la cobertura y la asistencia financiera, educación sobre las enfermedades y el medicamento, capacitación para las inyecciones y otros servicios de apoyo.
Acepto mi inscripción en el programa de la Tarjeta de Copago DUPIXENT MyWay® (“Programa“) si se confirma que soy elegible, entiendo que la información de la tarjeta de copago se enviará a mi farmacia especializada designada junto con mi receta, y que cualquier asistencia con el costo compartido o copago aplicable para DUPIXENT (dupilumab) se realizará de acuerdo con los términos y condiciones del Programa.
El beneficio máximo anual para el paciente a través del programa de la Tarjeta de Copago DUPIXENT MyWay® es de $13,000. Los montos del copago después de aplicar la asistencia para el copago podrían depender del plan de seguro médico del paciente y podrían variar. El Programa está destinado a ayudar a los pacientes a acceder a DUPIXENT. Los pacientes podrían tener planes de seguro médico que intentan diluir el impacto de la asistencia disponible a través del Programa. En esas situaciones, el Programa podría cambiar sus términos para permitir a los pacientes obtener todos los beneficios de la asistencia disponible a través del Programa.
Autorizo a la Alianza a ponerse en contacto conmigo por correo, teléfono o correo electrónico, con información sobre DUPIXENT MyWay®, estado de la enfermedad y productos, promociones, servicios y estudios de investigación, y a pedir mi opinión sobre dicha información y dichos temas, incluyendo estudios de mercado y encuestas relacionadas con la enfermedad (en conjunto, las “Comunicaciones”).
Además, autorizo a la Alianza a desidentificar mi información de salud y utilizarla en la realización de investigaciones, en educación, análisis de negocios, estudios de mercadotecnia o para otros fines comerciales. Entiendo que los miembros de la Alianza podrían compartir entre ellos la información de salud identificable para desidentificarla con estos fines y según sea necesario para realizar servicios de apoyo individual o para enviar las Comunicaciones. Entiendo y acepto que la Alianza podría utilizar mi información de salud para estos fines y podría compartir mi información de salud con mis médicos, farmacias especializadas y compañías de seguros médicos.
Entiendo que no es obligatorio inscribirme en DUPIXENT MyWay® ni recibir las Comunicaciones, y que puedo seguir recibiendo la inyección de DUPIXENT, según la prescripción de mi médico. Puedo optar por no recibir las Comunicaciones, los servicios de apoyo individuales, incluida la Tarjeta de Copago DUPIXENT MyWay®, o renunciar por completo a DUPIXENT MyWay®, en cualquier momento, notificándoselo a un representante por teléfono al 1-800-633-1610 o enviando una carta a Sanofi US Customer Service P.O. Box 5925 Mailstop 55A-220A Bridgewater, NJ 08807.
También entiendo que DUPIXENT MyWay® se reserva el derecho de rescindir, revocar, cancelar o enmendar esta oferta, la elegibilidad y los términos y condiciones en cualquier momento sin previo aviso. Los pacientes con seguro médico comercial que tengan preguntas o dudas sobre los montos de deducibles, copagos o coseguros, o sobre la posibilidad de obtener DUPIXENT, pueden comunicarse con la línea de ayuda del Programa de Tarjeta de Copago al 855-520-3765.
